Elogio de la previsión…
Encarnizamiento terapéutico y testamento de vida
Doctor Rafael Muci-Mendoza
·Sherwin Nuland termina su magnífico libro, ¨Cómo morimos¨ con una
personal reflexión sobre la muerte que incluye una declaración de sus
propias intenciones, una especie de planificación anticipada o instrucciones
previas: “El día que yo padezca una enfermedad grave que requiera un
tratamiento muy especializado, buscaré un médico experto. Pero no esperaré
de él que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo para mí mismo y
para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosofía de la vida. No es
para esto para lo que se ha formado y en lo que me puede ayudar. No es esto
lo que anima sus cualidades intelectuales. Por estas razones no permitiré
que sea el especialista el que decida cuándo abandonar. Yo elegiré mi propio
camino o, por lo menos lo expondré con claridad de forma que, si yo no
pudiera, se encarguen de tomar la decisión quienes mejor me conocen. Las
condiciones de mi dolencia quizá no me permitan “morir bien” o con esa
dignidad que buscamos con tanto optimismo, pero en lo que mí dependa, no
moriré más tarde de lo necesario simplemente por la absurda razón de que un
campeón de la medicina tecnológica no comprenda quién soy"
Sirva este introito de Nuland (Shepsel Ber Nudelman; December 8, 1930
March 3, 2014 (aged 83) Hamden, Connecticut, USA)
medicina, bioética e historia de la medicina en la Escuela de Medicina de la cirujano,
y escritor que enseñóUniversidad de Yale para adentrarnos en eso que a todos
preocupa pero sobre lo cual no queremos pensar, el cómo morir.
Hay momentos en nuestras vidas, especialmente cuando se va estrechando
nuestro periplo vital en que necesariamente debemos pensar en la muerte y su
complejidad, precisamente en estos tiempos de frialdad afectiva y tecnología
desbordada. El caso de mi paciente, fue sin lugar a dudas uno muy triste.
Contaba 75 años al momento de su muerte pero les aseguro que estaba tan bien
conservada y era tan pizpireta, que nadie le calcularía más de sesenta… Un
infausto día al salir con unas bolsas de automercado del ascensor del
edificio donde vivía, una vecina intolerante y medio trastornada le metió el
pie; desde su altura se fue al suelo fracturándose el fémur derecho. Al cabo
de unas semanas la prótesis colocada no fue tolerada y hubo de ser
reemplazada por una segunda. Una infección secundaria llevó a su extracción
dejando un tutor en el sitio en espera de una mejor ocasión. Llegado el
momento oportuno, se llevó nuevamente a pabellón para un tercer reemplazo.
Se administró un anticoagulante –heparina- para evitar una trombosis venosa
profunda y fue enviada a casa. Un aciago domingo y en extrañas
circunstancias, a eso de las 7.00 AM se golpeó la cabeza ¨con una puerta¨.
Uno de esos ¨accidentes hogareños¨, pues no hay una prueba para detectar el
maltrato infligido intencionalmente, de los cuales sólo Dios conoce. Largos
minutos después la aquejó un intenso dolor de cabeza con vómitos fáciles.
Fue llevada a la institución hospitalaria donde se diagnosticó un sangrado
intracraneal, un ominoso hematoma epidural que clamaba por su inmediata
evacuación para evitar que las estructuras intracraneales se herniaran a
través de la apertura del tentorio comprimiendo el tallo cerebral. Llamado
por la familia se me comentó que el marido, ladino, llevaba una vida marital
paralela, tenía un hijo recién nacido y la adúltera acosaba telefónicamente
a mi paciente echándole en cara que era infértil… Cuando la vi en la
emergencia a las 12.00 M, tenía ambas pupilas ampliamente dilatadas y no se
contraían a la luz intensa; al tocar la córnea, lo claro de sus ojos,
estructuras muy sensibles al dolor, no hubo respuesta, como tampoco sus ojos
se movieron lateralmente al movilizar suavemente su cabeza hacia los lados.
La postura corporal era anormal, manteniendo extendidos los brazos y las
piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello
algo arqueados hacia atrás. El pellizcamiento de su brazo, solo lograba un
movimiento tónico que exageraba la rigidez indicando un grave daño cerebral;
tenía un severo compromiso del tallo cerebral que prenunciaba un fracaso
terapéutico pues ya existía muerte cerebral. Hablé con el neurocirujano
comentándole con mucho respeto que la paciente estaba descerebrada y que
cualquier intento por mejorarla mediante cirugía, sería inoportuno y fútil.
Me replicó que ya había hablado con el marido y que él le había dado su
consentimiento. La cirugía se retrasó y se realizó siete horas más tarde,
eliminando cualquier posibilidad de remota recuperación. No reganó
conciencia y no es raro que al descomprimir el cerebro si hay esperanza, el
paciente muestre rápidos signos de mejoría. Fue trasladada a la unidad de
terapia intensiva y allí comenzó el soporte de sus parámetros vitales:
ventilación asistida, tensión arterial mantenida con vasopresores,
hidratación y antibióticos profilácticos. Al día siguiente muy temprano en
la mañana me fui a hablar con el director de la unidad. Me trató como si
fuera un criminal casi acusándome de que estaba sugiriéndole una eutanasia;
pero no era así, solo quería hacerle notar mis hallazgos neurológicos del
día anterior. No hubo comunicación provechosa ni ese día ni los posteriores
cuando hablé con otros médicos subalternos. El día miércoles fue llevada en
ascensor al departamento de radiología con la finalidad de practicarle una
tomografía computarizada cerebral y conocer el estado de su cerebro luego de
la cirugía descompresiva. Mientras descendían, hizo una parada respiratoria
y el personal que la trasladaba no pudo ayudarla; así que falleció. Ella no
había tomado previsiones para una situación tal; nada había dejado por
escrito para ese momento de la verdad que es la muerte y que está tan cerca
de nosotros como la sombra al cuerpo. Me contaron que después la ceremonia
de cremación, el marido ladino, preguntó a la familia quién quería conservar
las cenizas...
Mi segunda paciente de 91 años vivía sola, era independiente, tenía una
mente lúcida y despierta. Aunque no salía de su apartamento, sus hijos, muy
pendientes de ella le prodigaban todo cuanto necesitaba. No se hallaba con
un extraño en casa, así que el servicio doméstico iba tres veces por semana,
le dejaba la comida preparada sólo para calentar y se iba. Tarde en su vida
se había graduado de abogado y con muy buenas calificaciones. Nunca ejerció.
Era crítica de la política y sus juicios solían ser muy ajustados a la
realidad. Su carácter era muy fuerte, le gustaba querellarse y difícilmente
daba su brazo a torcer. Sus hijos muy preocupados me consultaron sobre
llevarla a la Mansión del Sagrado Corazón, una institución para mujeres de
edad avanzada, aunque también recibe algunas más jóvenes que trabajan. Allí
obtendría compañía, seguridad y comida. Les dije que ella no se adaptaría a
una situación así porque la conocía muy de cerca. Un defecto en sus pies le
dificultaba calzarse y sólo vestía unas medias gruesas y una andadera o
bastón.
Cierto día se cayó en el baño. Por su teléfono celular llamó a una hija
quien inmediatamente se trasladó a su apartamento. La encontró en el suelo
rodeada de un charco de sangre. Un ominoso hilo de sangre se escapaba por su
oído derecho, una otorragia, signo inconfundible de una fractura del peñasco
del hueso temporal que al afectar al conducto auditivo externo y desgarrar
la membrana timpánica permite el escape de la sangre. Una ambulancia la
trasladó a la unidad de terapia intensiva de una clínica de la ciudad.
Ingresó consciente y orientada quejándose de intenso dolor de cabeza. Los
estudios de neuroimagen mostraron la fractura y una acumulación de sangre
intracraneal con desplazamiento de las estructuras medianas hacia el lado
izquierdo. El hematoma es una emergencia y de común acuerdo con la familia
se decidió su evacuación quirúrgica. Toleró el procedimiento y como podría
esperarse a las pocas horas se presentaron complicaciones respiratorias por
aspiración de contenido gástrico. La respiración fue mantenida mediante un
ventilador automático. La tensión arterial no podía ser sostenida por sus
propios medios y así, se emplearon vasopresores para permitir la perfusión
de sangre a órganos y tejidos. No era difícil percibir la gravedad de la
situación; aunque había sido una persona saludable podía adivinarse que
había consumido buena parte de su reserva orgánica y que si no salía pronto
de la gravedad inmediata, podría terminar en un estado vegetativo; algo que
ella no hubiera nunca querido o aceptado. Transcurridos tres días y no
viendo salida, y de nuevo en conversación con sus familiares, se decidió
reducir lentamente la cantidad de vasopresores; inmediatamente la tensión
arterial descendió y ello fue todo… Realmente nunca habría tenido
oportunidad de sobrevivir.
Era una mujer previsiva y en un sobre abierto dejó por escrito lo que quería
que se hiciera con sus restos en caso de fallecer; ordenó su cremación, no
publicar en la prensa una nota luctuosa; dejó copias de su partida de
nacimiento, de su partida de divorcio, de su cédula de identidad, pero algo
faltó, su testamento de vida notariado…
Varias lecciones podrían obtenerse de estos dolorosos casos…
Una de ellas se relaciona con el famoso axioma Primum Non Nocere o principio
de beneficencia y no maledicencia. Una y otra vez, esta frase, incluida mi
persona, ha sido atribuida a Hipócrates con irritante frecuencia, y aún
incluida frívolamente en su famoso juramento. En ocasiones se ha dicho
también que el famoso mandamiento, es una criatura de Galeno. Según
Worthington Hooker, el más distinguido moralista de la medicina americana
del siglo XIX, el crédito debe ir al patólogo y médico parisino Auguste
François Chomel (1788-1858), sucesor de Läennec en la Cátedra de Patología
Médica de la Universidad de París y preceptor de Pierre Louis, médico
francés introductor del método numérico en medicina y padre espiritual de la
medicina basada en la evidencia al demostrar la inutilidad de la sangría en
pacientes con neumonías. Aparentemente, el axioma era parte de la enseñanza
oral de Chomel. Las circunstancias históricas que rodean la acuñación de
esta relativamente moderna expresión intemporal, fue la de una época de
conflicto, cuando la agresividad de los terapeutas tradicionales se enfrentó
con el abstencionismo de los creyentes en las capacidades curativas de los
procesos naturales (vis medicatrix naturae).
La nueva enfermedad del desarrollo: El encarnizamiento o
empecinamiento terapéutico; el nuevo derecho: Morir con dignidad.
El médico ha sido el heredero nato de los saberes y poderes que alguna vez
emanaron del pensamiento mágico y religioso; de ello dimanó una concepción
muy paternalista de su relación con el paciente; es decir, el médico sabría
mejor que el mismo paciente lo que era mejor para él. El devenir del
concepto ha reafirmado un sentimiento de omnipotencia de la medicina como
ciencia, y como que se basa en ella, de la profesión médica como arte, que
la induce a pensar que siempre tiene la respuesta para todos los problemas
que afectan la salud. El vertiginoso e insaciable progreso del conocimiento
científico en materia de ciencias básicas y su aplicación a la asistencia y
tratamiento de enfermedades ha conducido al concepto erróneo de que hay una
solución para cada problema, y en consecuencia, al alejamiento de la
aceptación de la muerte como lógico final de la vida.
La introducción de una modalidad asistencial, la terapia intensiva, nació de
la necesidad de rescatar la vida a aquellos que irremisiblemente la perdían
cuando existían posibilidades de subsistir sin mayores limitaciones. Ello
planteó como problema fundamental la discusión acerca de la llegada de la
muerte. Los hechos que ha suscitado a su alrededor incluyen el advenimiento
de una ¨nueva enfermedad¨ que se ha designado como distanasia,
¨encarnizamiento, ensañamiento o empecinamiento terapéutico¨[1], siendo el
empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para
prolongar artificialmente la vida y por tanto retrasar el advenimiento de la
muerte en pacientes en el estado final de la vida, a pesar de que no haya
esperanza alguna de curación; pero además, de la confrontación ha surgido un
¨nuevo derecho¨, que es el de ¨morir con dignidad¨.
El encarnizamiento terapéutico viene a ser un concepto multifactorial
sumamente complejo derivado de las desmesuradas expectativas de curación de
las enfermedades que se ha sembrado en la población con el imperativo de
preservar siempre la vida biológica como un valor sagrado; ello ha traído
aparejada la aplicación excesiva de procedimientos tecnológicos en medicina,
no siempre debidamente meditadas sus indicaciones y expectativos, y
sopesados sus costes en sufrimiento y dinero. Por desgracia, no por raridad
se asiste a un penoso proceso de exageración de la atención médica donde la
muerte llega en medio de una insoportable aislamiento y soledad del
paciente, monitoreo constante y muchas veces excesivo de variables
biológicas (perfiles de laboratorio diarios y en forma rutinaria) y estudios
radiológicos (radiografía del tórax en cama sobre base diaria),
modificaciones terapéuticas y aparatos que sustituyen las funciones básicas
del ser humano en medio de sufrimiento extremo, angustia prolongada e
interminable y en no pocos casos la indiferencia aparente o manifiesta de
los médicos y personal paramédico que lo asiste.
El testamento de vida
El cuerpo muere cuando ya no puede expresar lo
que el alma siente.
¡Haga lo que sea doctor…! Es la voz que a menudo se escucha cuando una
persona en condiciones de extrema gravedad, muchas veces con avanzada edad a
cuestas y enfermedades crónicas insolubles o terminales visita un
facultativo; un mandato que recibe el médico de sus allegados que lo faculta
a hacer precisamente eso: ¡Hacer todo lo que sea!
Es muy frecuente que los familiares soliciten la aplicación de medidas
extraordinarias para el soporte de la vida y no el propio paciente, que por
su condición de enfermedad no está en condiciones de decidirlo. En tal caso,
la pregunta inevitable es: ¿hay coincidencia entre la opinión de los
familiares con la del paciente si estuviera en condiciones de decidir? Un
individuo que ha vivido con un modelo existencial determinado y que por
alguna razón no puede tomar decisiones por sí mismo, ¿aceptaría que un
familiar decida que viva indefinidamente en tal condición? ¿O lo contrario?
En este terreno dado la variada casuística que se produciría, seguramente
existen más preguntas que respuestas.
Y es que si bien la medicina y la ciencia deben orientar sus esfuerzos a
mejorar nuestras condiciones de vida, no significa ello que no debamos
mejorar nuestras condiciones de muerte, la cual cada vez se ha deteriorado
más al convertirse en un proceso mecánico, inhumano, prolongado
artificialmente, convirtiendo al hombre en su momento culminante, en un
aparato viviente que, entre tubos, conexiones y monitores , se extingue sin
remedio, ante la desolación de familiares y amigos, golpeados física, moral
y económicamente (Arteaga Sánchez, A. El Diario de Caracas, miércoles 21 de
noviembre de 1990).
El lugar natural de la enfermedad es el lugar natural de la vida, la
familia: la dulzura de los cuidados espontáneos, el testimonio de afecto, el
deseo común de curación, todo entra en complicidad para ayudar a la
naturaleza que lucha contra el mal, y dejar al mismo mal provenir a su verdad
Es aquí donde entra la consideración previa del término testamento de vida,
testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de instrucciones
previas, referido al documento escrito por el cual un ciudadano manifiesta
anticipadamente su voluntad -con objeto de que ésta se cumpla en el momento
que no sea capaz de expresarse personalmente-, sobre los cuidados y el
tratamiento de su salud, o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el
destino de su cuerpo o de sus órganos. Su aplicación se entiende en
previsión de que dicha persona no estuviese consciente o con facultades
suficientes para una correcta comunicación. En él, la persona que realiza el
testamento define como quiere se produzca su muerte si se dieran unas
determinadas circunstancias. En este sentido puede decirse que define lo que
para él es una muerte digna en un contexto de final de la vida.
De qué ha muerto, de palabras que nunca dijo.
Testamento biológico del doctor Augusto León Cechini: Instrucciones
para mi atención médica.
Yo, ______________________________
atención médica hasta donde sea posible. Pero reconozco que un accidente o
una enfermedad me pueden incapacitar para ello. Si esto llegara a suceder,
este documento intenta orientar a los que deberán tomar decisiones en mi
nombre. Lo he preparado cuando todavía soy legalmente competente. Si estas
instrucciones crean un conflicto entre mis deseos y los de mis familiares, o
con la política del hospital, o con los principios de quienes me suministran
cuidado, exijo que mis instrucciones prevalezcan, a menos que coliden con
disposiciones legales o expongan al personal médico o al hospital a riesgos
sustanciales de orden penal.
Deseo una vida larga y completa, pero no a cualquier precio. Si mi muerte es
cercana y no pude ser evitada, y si he perdido la capacidad de relacionarme
con otros y no tengo posibilidades de recuperar mis capacidades, o mi
sufrimiento es intenso e irreversible, no deseo que mi vida se prolongue.
Pido no ser sometido a procedimientos quirúrgicos o de resucitación. No
deseos medidas de soporte de la vida como servicios de terapia intensiva,
ventiladores mecánicos, o cualquier otro procedimiento de prolongación de la
vida incluido administración de antibióticos o de sangre. Deseo, más bien,
ser sometido a medidas de confort y soporte, que faciliten mi interacción
con otros hasta donde será posible y me permitan morir en paz.
Con el fin de que estas medidas se cumplan y para su debida interpretación,
autorizo a ______________________________ para aceptar, planificar y rehusar
tratamiento, en cooperación los médicos y el restante personal de salud.
Esta persona conoce cuánto valor le atribuyo a la experiencia de vivir y
como temo a la incompetencia, sufrimiento y agonía. Si no es posible
localizar a esta persona, autorizo a ____________________________ para que
tome decisiones en mi nombre. He discutido con ellos mis deseos
concernientes al cuido terminal y creo que su juicio interpretará el mío.
Finalmente, he tratado con ellos las siguientes instrucciones de carácter
específicos relativos a mi cuido:
______________________________
Fecha:_________________Firma (s)___________________________
Testigos y cédula de identidad
______________________y ______________________________
Este documento, una vez notariado, puede ser consignado en copias, al
cónyuge, el médico de la familia, al abogado, a los hijos y otros
familiares.
· Documento de cremación: si fuera el deseo del paciente.
Quien suscribe, _________________________de nacionalidad venezolana, de
estado civil ______, domiciliado en la ciudad de Caracas, Distrito Capital,
titular de la cédula de identidad número V- __________, en pleno uso de mis
facultades físicas y mentales para la fecha de otorgamiento de este
documento, declaro: "Que es mi voluntad expresa que al momento de mi
fallecimiento mis restos sean cremados¨.
Dejo a mis descendientes la decisión del destino que darán a mis cenizas”.
En Caracas, a la fecha de su autenticación_________________
(Requisitos: Este documento es individual y debe ser notariado. Utilizar
papel oficio. Arriba debe ir firmado firmado por un abogado con su número de
inscripción en el Instituto de Previsión Social del Abogado (IMPRABOGADO)
· <http://www.eutanasia.ws/
vital en la red de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente.
Yo _______________________con cédula de identidad n°. _________ Mayor de
edad, con domicilio en ________
En plenitud de mis facultades, libremente y tras una adecuada reflexión,
declaro: Que no deseo para mí una vida dependiente en la que necesite la
ayuda de otras personas para realizar las “actividades básicas de la vida
diaria”, tales como bañarme, vestirme, usar el servicio, caminar y
alimentarme.
Que si llego a una situación en la que no sea capaz de expresarme
personalmente sobre los cuidados y el tratamiento de mi salud a consecuencia
de un padecimiento (tales como daño cerebral, demencia, tumores,
enfermedades crónicas o degenerativas, estados vegetativo deparado de
accidentes cerebrovasculares o cualquier otro padecimiento grave e
irreversible) que me haga dependiente de los demás de forma irreversible y
me impida manifestar mi voluntad clara e inequívoca de no vivir en esas
circunstancias, para poder morir con dignidad, mis instrucciones previas son
las siguientes:
1. Limitación del esfuerzo terapéutico: no deseo que se prolongue mi vida
por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos
intravenosos, fármacos (incluidos los antibióticos) o alimentación
artificial (sonda nasogástrica).
2. Cuidados Paliativos: solicito unos cuidados adecuados al final de la
vida, que se me administren los fármacos que palien mi sufrimiento,
especialmente –aún en el caso de que pueda acortar mi vida- la sedación
terminal, y se me permita morir en paz.
3. Si para entonces la legislación regula el derecho a morir con dignidad
mediante eutanasia activa, es mi voluntad evitar todo tipo de sufrimiento y
morir de forma rápida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc.
De acuerdo con la Ley designo como Representante a __ / Tres testigos (en su
caso) __ Firmas de todos ellos y el signatario
Colofón (2)Colofón
El antiguo cirujano Sherwin Nuland, en su clásico libro ¨Cómo morimos¨,
asentó, Ars moriendi es ars vivendi: el arte de morir es el arte de vivir.
No hay manera de adivinar cuál será mi última década o si mi vida será más
larga: La buena salud es una garantía de nada. La única certitud que tengo
acerca de mi propia muerte es la misma que todos tenemos en común: Quiero
irme sin sufrimiento. Hay como yo, quienes quieren irse sin martirio, otros
que desean que sea rápido, una enfermedad libre de angustias, rodeado de las
personas y cosas que amo. La dignidad que buscamos en el morir debe
encontrarse en la dignidad con la que hemos vivido nuestras vidas, esa
honestidad y gracia de los años vividos que a la final es la real medida del
cómo morir; la muerte sólo concierne al moribundo y a aquellos que lo aman.
Lamentó Nuland que, "la necesidad de la victoria final de la naturaleza era
esperada y aceptada en generaciones anteriores a la nuestra. Los médicos
estaban mucho más dispuesto a reconocer los signos de la derrota y a ser
mucho menos arrogantes que los que ahora la niegan".
[1] Encarnizamiento. Acción de encarnizarse ǁ2. Crueldad con que alguien se
ceba en el daño de otra persona.
ceba en el daño de otra persona.
NOTA: 05/03/2014 17:21:04 CET Share on facebook
Muere el escritor Sherwin Nuland, autor de "Cómo morimos"
El doctor Sherwin Nuland, autor del superventas 'Cómo morimos', que habla de cómo la vida termina por la
enfermedad y el envejecimiento, ha muerto a los 83 años. Nuland falleció el lunes de un cáncer de próstata
en su casa de Hamden, Connecticut, dijo Amelia Nuland, su hija. Durante su trayectoria fue
profesor de la Facultad de Medicina de Yale, donde se graduó en medicina en 1955, según la web de la universidad.
Nuland ganó el Premio Nacional del Libro por 'Cómo morimos: Reflexiones sobre el último capítulo de la vida' en 1994.
Fue también finalista al premio Pulitzer. El libro estaba destinado a desmitificar la muerte a través de relatos de
cómo fallece la gente por la edad, el cáncer, las enfermedades cardiacas y otras causas. Nuland fue crítico con los
médicos que prolongaban la vida innecesariamente, en detrimento de la dignidad y el bienestar de los pacientes.
"Para quienes morimos y quienes los aman, una expectativa realista es el camino más seguro hacia la tranquilidad",
escribió Nuland. Otros libros de Nuland son
'Doctors: The Biography of Medicine', de 1988;
'Medicine: The Art of Healing', de 1992; y '
The Wisdom of the Body', de 1997.
Leer mas: http://www.europapress.es/cultura/libros-00132/noticia-muere-escritor-sherwin-nuland-autor-morimos-20140305172104.html
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